“鞋子效應(yīng)”的啟示
“鞋子效應(yīng)”定律是這樣說的:一顆釘子壞了,一只鞋子丟了;丟了一只鞋,折了一匹戰(zhàn)馬;折一匹戰(zhàn)馬,摔死一個(gè)將軍;與一名將軍扭打并遭受失?。粦?zhàn)敗后,一個(gè)家滅亡了。這是一個(gè)經(jīng)濟(jì)法,意思是“沒有什么是不可能的”。看似有點(diǎn)荒誕和毛骨悚然,但仔細(xì)一想,就說明事情發(fā)展的結(jié)果對較初的門檻極其敏感;初始門檻的微小偏差會導(dǎo)致結(jié)果的巨大差異,有可能“斷鞋釘死家”成為必然。該法對電力行業(yè)的安全管理也具有重要的警示意義。兩年前的一個(gè)陽光明媚的日子,一個(gè)山區(qū)的農(nóng)民挖開淤泥,將沉積在塑料水管凹陷點(diǎn)的泥沙拉到生活引水時(shí),水管上連著的牽引線反彈到8.03米以上的10kV高壓線上,造成間歇性放電,全身痙攣性麻木,他害怕不敢出聲。農(nóng)村電工得知電費(fèi)后,只是采取措施降低引水管道的高度,而沒有給出停電維修等有效的明示通知或采取其他安全措施,也沒有設(shè)置明顯的警告標(biāo)志,也沒有報(bào)告供電所采取永久性措施徹底消除隱患,使農(nóng)民在雨天再次以同樣的方式疏浚淤泥時(shí)直接接觸高壓線并立即死亡。供電站較終承擔(dān)了這起事故不可避免的管理責(zé)任。巧合的是,某110kV變電站主變壓器差動保護(hù)動作跳閘,繼電器動作完好,信號指示清晰。但現(xiàn)場指揮人員在沒有仔細(xì)檢查和明確判斷的情況下,盲目指揮強(qiáng)行試運(yùn),造成主變壓器短路燒毀,造成大面積長期停電,直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)數(shù)十萬元。經(jīng)調(diào)查分析,該單位存在違章指揮、越權(quán)操作等諸多違法行為。存在安全意識薄弱、管理不到位等潛在不安全跡象,形成重大安全生產(chǎn)隱患??梢钥闯觯陔娏Π踩芾韱栴}上,即使是處理一個(gè)微小的安全隱患或漏洞(關(guān)鍵缺陷),如果不予理會或任其發(fā)展,往往會造成多米諾骨牌式的大規(guī)模崩潰,引發(fā)一系列安全事故,帶來不可挽回的生命財(cái)產(chǎn)損失?!鞍导械娜瞬蝗缛斯?,人的怨恨不如人骨,這樣才能掩蓋人的不備?!背烧Z中也有“千里筑堤塌蟻巢”的說法,安全管理也正是如此。更何況每次事故背后總有無數(shù)的隱患。遺憾的是,很多人對此充耳不聞,放任自流,以至于這些事故“苗頭”和隱患較終一次次積累成事故。一個(gè)塑料水管可以電死一條人命,一個(gè)蹄子釘可以徹底毀滅一個(gè)家,一只蝴蝶扇動翅膀可以引起一場長時(shí)間的龍卷風(fēng),一個(gè)雪球必然會引起雪崩,一根火柴可以點(diǎn)燃整個(gè)森林……,什么都有可能發(fā)生,世界上沒有什么是不可能的!安全管理是不能容忍任何瑕疵和瑕疵的,所以關(guān)于安全不能說太多。忽視任何跡象和征兆都可能導(dǎo)致小問題導(dǎo)致大事故。希望“蹄子效應(yīng)”能促使我們積極發(fā)現(xiàn)身邊的“隱患”,克服我們的盲從,警示我們的行為,真正從源頭上控制事故的發(fā)生。 #p#分頁標(biāo)題#e#
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